Lex Sarah-anmälan efter utredning
Artikeln publicerades 25 maj 2023
Vård och omsorg i Arvika kommun har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Sarah efter utredning av ett allvarligt missförhållande.
Anmälan gäller brister i enheter inom hemtjänst gällande dokumentation, informationsöverföring, kontakter och samverkan. Det är svårt att bedöma om bristerna har orsakat den enskildes dödsfall, men det har sannolikt bidragit till att personen inte fick ett värdigt avslut.
Bakgrund och utredning
Missförhållandet uppmärksammades i samband med den enskildes flytt till servicelägenhet. När personen kom fram konstaterades det att hens allmäntillstånd var kraftigt nedsatt och ambulans tillkallades. Regionen bedömde att den enskilde var i palliativt skede och personen avled efter några dagar på sjukhuset.
Utredningen visar att det finns flera bakomliggande orsaker. Såväl närstående som personal har vid flera tillfällen uttryckt oro för den enskildes situation utan att någon samverkan erbjudits eller initierats. Den enskilde fick byta hemtjänstenhet vid två tillfällen, vilket också har bidragit till att enheterna har tappat kontinuitet och inte sett försämringen.
Bristerna har tillsammans bidragit till ett allvarligt missförhållande.
Åtgärder
För att undvika att en liknande händelse sker igen planeras bland annat följande åtgärder:
- Rutiner ska gås igenom
- Planeringen av ärende mellan hemtjänstenheter har förtydligats för att säkra upp inför framtida enhetsbyten
- Rutin kommer göras för när riskbedömningar ska utföras och när det kan finnas behov av samverkan kring enskilda