Lex Maria-anmälan efter utredning
Artikeln publicerades 17 maj 2023
Vård och omsorg i Arvika kommun har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria efter en utredning av en allvarlig vårdskada i enskilt hem. Patienten avled senare på sjukhus.
Anmälan gäller brister i dokumentation och kommunikation.
Bakgrund
I mars 2023 föll en person i sitt hem. Omvårdnadspersonalen erbjöd kontakt med sjuksköterska, men patienten nekade. Under eftermiddagen och kvällen förvärrades symtomen och inför natten kontaktade omvårdnadspersonalen sjuksköterska för konsultation. Ingen fraktur eller akut skada kunde påvisas vid detta tillfälle. Patienten erbjöds att åka till sjukhus för att kontrollera eventuell skada men nekade även till det.
Kvällssjuksköterskan planerade uppföljningsbesök av dagsjuksköterska nästkommande dag. Därefter genomförde omvårdnadspersonal resten av sina uppgifter under kvällsbesöket. Patientens symtom försämrades ytterligare under detta besök, men det dokumenterades inte enligt rutin.
Nästkommande dag hade patientens symtom förvärrats ytterligare. Morgonens omvårdnadspersonal uppfattade det som att sjuksköterskan kände till patientens akuta tillstånd och genomförde inte dokumentation enligt rutin.
Dagsjuksköterskan genomförde sitt uppföljande besök under förmiddagen och konstaterade då att patienten behövde ambulans. Patienten förflyttades till slutenvårdsavdelning där hen avled ett dygn senare.
Åtgärder
Genomförda och planerade åtgärder ska säkerställa att dokumentationsrutiner, rapporteringsstöd och bedömningsrutiner följs. Medicinskt ansvarig sjuksköterska kommer säkerställa att åtgärdsplanen följs och att Inspektionen för vård och omsorgs synpunkter och åtgärdskrav genomförs.